Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Посмертный эпикриз в амбулаторной карте как писать». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Порядок, в котором заполняется заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения (посмертный эпикриз), утверждён приказом № 1085 Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 ноября 2009 года.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.
В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения.
В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе».т.е. по Вашему вопросу — дежурный врач.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец
Полный текст документа будет доступен вам, как только оплата будет подтверждена.После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновлена, обычно это занимает не более нескольких минут. Приносим извинения за вынужденное неудобство. Если денежные средства были списаны, но текст оплаченного документа предоставлен не был, обратитесь к нам за помощью: Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежныесредства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа. всего за 49 руб. Произошла ошибка Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счетасписаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз. Если ошибка повторяется, напишите нам на , мы разберемся.
Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте ребенка
В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон. Виды эпикриза Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Этапный эпикриз: пример написания
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.
- Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
- Развернутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Исходное состояние пациента.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
Этапный эпикриз: пример написания
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения.
Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.
Виды эпикриза. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Как правильно писать посмертные эпикризы
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Выписной эпикриз Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.
История болезни и выписной эпикриз — это важнейшие документы, отражающие ход лечения больного в стационаре. При этом выписной эпикриз важен еще и тем, что позволяет пациенту строить свою последующую жизнь, с учетом перенесенного заболевания. Причем многие пациенты сами понятия слышали, сами документы наблюдали, а сути ни одного, ни второго так и не уяснили. По большому счету, простому человеку в повседневной жизни подобные знания действительно вряд ли пригодятся, однако лучше иметь широкий кругозор во всем, что касается собственного здоровья. В данном вопросе можно не переживать, что перестараешься, поскольку, чем больше знаешь о самом себе.
Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется — выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название — этапный эпикриз.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Выписной эпикриз: виды, оформление.
Образец выписного эпикриза
Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.В зависимости от ситуации и состояния пациента
Присвоение кода по МКБ-10 заключительному клиническому, патологоанатомическому, судебно-медицинскому диагнозам – важная процедура, от нее зависит последующий учет статистических показателей.
Во многих странах эта методика при выявлении COVID-19 отличается. В РФ она регулируется приказом МЗ от 06.06.2013. При этом формулировка диагноза должна учитывать данные лабораторных и гистологических исследований. В качестве консультанта в сложных случаях выступает главный специалист регионального органа здравоохранения, а при необходимости – рабочая группа МЗ РФ.
В случае обнаружения у умершего пациента возбудителя COVID-19 специалисту, формирующему свидетельство о смерти, необходимо определить, какую роль сыграла инфекция в течении и летальном исходе заболевания:
- стала первоначальной причиной смерти;
- присоединилась впоследствии к другому тяжелому заболеванию, обусловившему наступление летального исхода. В этом случае отсутствуют типичные осложнения COVID-19, приводящие к смерти. Даже при наличии нетяжелой пневмонии коронавирусная инфекция указывается как коморбидное или сочетанное патологическое состояние;
- не оказала влияния на наступление летального исхода. Положительный тест на наличие генетического материала SARS-CoV-2 при отсутствии каких-либо клинических симптомов должен отражаться в рубрике «сопутствующие диагнозы».
Алгоритм лечения пациента с коронавирусной инфекцией – откройте в журнале «Заместитель главного врача».
В России непосредственный морфологический субстрат COVID-19 – диффузное поражение альвеол и его следствие – ТОРС – указываются в рубрике осложнений коронавирусной инфекции, хотя фактически являются причиной смерти. К таковым по общепринятым рекомендациям также отнесены:
- респираторная (дыхательная) недостаточность;
- острая декомпенсация сердечной деятельности;
- острые расстройства функционирования печени;
- инфекционно-токсический шок;
- тромбозы и эмболии, коагулопатии;
- полиорганная недостаточность;
- присоединение вторичного бактериального агента.
Пример формулировки заключительного диагноза, отражающего смерть от осложнений коронавирусной инфекции при наличии онкологического заболевания:
- a) ОРДС J80; б) бронхопневмония J18.0; в) COVID-19, наличие вируса подтверждено U07.1.
- Рак дна желудка без метастазов С16.1.
- Гипертоническая болезнь I10.
Общие правила ведения медицинской кары амбулаторного пациента
- Все записи в карте должны вносится в хронологической последовательности.
- Заполняются все графы, предусмотренные соответствующим пунктом формы 026/у.
- В карте отражается факт получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо информированного отказа от него (которые должны присутствовать в виде отдельного документа на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи пациента).
- Записи вносятся в карту при каждом посещении пациента с указанием даты и времени.
- Записи производятся на русском языке. Исключение могут составлять записи наименований лекарственных средств на латинском языке.
- Не допускается небрежное ведение записей и использование сокращений.
- Если при внесении записей в карту врач допустил ошибку, то исправления делаются незамедлительно, аккуратно и удостоверяются подписью врача. Дополнительное заверение не требуется. Рекомендуется вносить исправления таким образом, чтобы при необходимости возможно было прочесть ошибочную запись.
- При необходимости внести дополнительную запись, указываются ее дата и время и ставится подпись врача.
Виды эпикриза. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец
Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней. Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов.
К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома. Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой. Выписной эпикриз в истории болезни Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.